Panduan Klinis Berbasis Bukti: Pilihan dan Dosis Obat Antifungal yang Aman pada Ibu Hamil

Pendahuluan: Paradigma Terapi Infeksi Jamur pada Kehamilan

Manajemen infeksi jamur pada kehamilan menempatkan klinisi di persimpangan antara urgensi terapeutik dan keharusan untuk menjaga keamanan fetal. Kehamilan itu sendiri menciptakan kondisi fisiologis yang unik, yang secara signifikan meningkatkan kerentanan wanita terhadap berbagai infeksi, termasuk mikosis. Oleh karena itu, peresepan obat antifungal menjadi suatu tantangan klinis yang memerlukan pertimbangan cermat terhadap analisis risiko-manfaat, yang didasarkan pada bukti ilmiah termutakhir.

Peningkatan Kerentanan Fisiologis terhadap Mikosis

Selama kehamilan, perubahan hormonal dan metabolik menciptakan lingkungan yang kondusif bagi pertumbuhan jamur, terutama spesies Candida. Peningkatan kadar estrogen meningkatkan perlekatan ragi pada sel epitel vagina, sementara peningkatan kandungan glikogen vagina menyediakan substrat yang melimpah untuk proliferasi dan germinasi blastospora. 

Konsekuensinya, insiden Kandidiasis Vulvovaginalis (VVC) meningkat secara dramatis, dari sekitar 20% pada wanita tidak hamil menjadi 30-50% pada populasi wanita hamil. Prevalensi yang tinggi ini menjadikan VVC sebagai salah satu kondisi infeksi yang paling sering dihadapi oleh dokter umum dalam praktik sehari-hari pada pasien obstetri. Lebih dari itu, kehamilan juga dianggap sebagai kondisi kerentanan terhadap infeksi jamur sistemik yang lebih serius dan berpotensi mengancam jiwa, meskipun kasusnya lebih jarang.

Farmakokinetik Maternal dan Paparan Fetal

Pertimbangan farmakologis menjadi lebih kompleks selama kehamilan. Perubahan fisiologis maternal, seperti peningkatan volume plasma, perubahan ikatan protein, dan peningkatan laju filtrasi glomerulus, dapat mengubah parameter farmakokinetik obat antifungal, yang berpotensi memengaruhi efikasi dan meningkatkan toksisitas bagi ibu maupun janin. Kemampuan suatu obat untuk melintasi plasenta merupakan faktor penentu utama paparan fetal. 

Proses ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk tahap kehamilan (maturasi plasenta pada trimester lanjut dapat meningkatkan paparan fetal) serta sifat intrinsik obat itu sendiri, seperti berat molekul, kelarutan dalam lemak (liposolubilitas), dan derajat ikatan protein. Pemahaman terhadap prinsip-prinsip ini menjadi dasar ilmiah dalam mengevaluasi profil keamanan setiap agen antifungal.

Prinsip Fundamental: Analisis Risiko-Manfaat

Setiap keputusan untuk meresepkan obat pada ibu hamil harus didahului oleh evaluasi yang teliti mengenai manfaat terapeutik bagi ibu versus potensi risiko bagi janin. Kerangka kerja klasik seperti kategori kehamilan dari Food and Drug Administration (FDA) (Kategori A, B, C, D, dan X) dapat menjadi panduan awal dalam stratifikasi risiko, meskipun interpretasi klinis yang cermat tetap diperlukan. 

Penting untuk diingat bahwa tidak memberikan terapi juga membawa risiko. Infeksi jamur yang tidak ditangani, seperti VVC, dapat memicu kaskade inflamasi yang berujung pada komplikasi kehamilan serius, termasuk ketuban pecah dini, persalinan prematur, korioamnionitis, dan risiko kandidiasis kutaneus pada neonatus.

Dalam konteks ini, klinisi dihadapkan pada bukti ilmiah yang terus berkembang. Sebagai contoh, panduan dan tinjauan yang lebih lama mungkin menyarankan bahwa flukonazol oral dosis rendah dapat dianggap relatif aman. Namun, data dari studi kohort berskala sangat besar dan meta-analisis yang lebih baru secara konsisten menunjukkan adanya peningkatan risiko aborsi spontan dan malformasi kongenital spesifik, bahkan pada dosis tunggal 150 mg yang umum digunakan untuk VVC. 

Pergeseran bukti ini menandakan bahwa standar perawatan telah berevolusi. Praktik klinis yang bertanggung jawab menuntut klinisi untuk mendasarkan keputusan pada bukti terbaru dan paling kuat, yang saat ini mengarahkan pada kehati-hatian ekstrem terhadap penggunaan flukonazol oral untuk kondisi non-mengancam jiwa dan mengutamakan terapi topikal yang terbukti aman.

Terapi Lini Pertama untuk Infeksi Lokal: Keamanan dan Keunggulan Agen Topikal

Untuk infeksi jamur yang paling umum dijumpai pada kehamilan, yaitu Kandidiasis Vulvovaginalis (VVC), terapi topikal merupakan pilar utama tatalaksana. Agen-agen ini memiliki profil keamanan yang sangat baik karena absorpsi sistemiknya yang minimal, menjadikannya pilihan pertama yang direkomendasikan oleh berbagai pedoman klinis internasional.

Gambar 1. Mekanisme kerja Anti-fungal

Kandidiasis Vulvovaginalis (VVC) pada Kehamilan: Diagnosis dan Klasifikasi

Manifestasi klinis VVC meliputi pruritus (gatal) vulva, yang merupakan gejala paling spesifik, disertai eritema, edema, disuria eksternal, dispareunia, dan adanya duh tubuh vagina yang khas (putih, kental, seperti keju cottage). Meskipun gejala klinis dapat sangat sugestif, diagnosis tidak boleh ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis. 

Konfirmasi diagnostik melalui pemeriksaan mikroskopis sediaan basah dengan penambahan Kalium Hidroksida (KOH) 10% untuk visualisasi hifa atau pseudohifa, atau melalui kultur jamur, merupakan langkah esensial sebelum memulai terapi. Langkah ini penting untuk membedakan VVC dari penyebab vaginitis lainnya dan untuk menghindari penggunaan antifungal yang tidak perlu.

Sebuah konsep krusial dalam tatalaksana VVC pada kehamilan adalah klasifikasinya. Berdasarkan pedoman klinis, VVC yang terjadi selama kehamilan secara definisi digolongkan sebagai complicated VVC (VVC terkomplikasi). Klasifikasi ini memiliki implikasi terapeutik yang sangat penting. Sementara VVC tidak terkomplikasi pada wanita tidak hamil dapat diterapi secara efektif dengan rejimen antijamur topikal jangka pendek (1-3 hari), pendekatan ini terbukti kurang efektif pada ibu hamil. 

Perubahan fisiologis selama kehamilan meningkatkan angka kegagalan terapi dan rekurensi dengan rejimen singkat. Oleh karena itu, standar perawatan untuk VVC pada kehamilan adalah durasi terapi yang lebih panjang, yaitu minimal 7 hari, untuk memastikan eradikasi mikologis dan resolusi klinis yang tuntas.

Azol Topikal (Clotrimazole & Miconazole): Pilihan Utama Berdasarkan Pedoman Klinis

Golongan azol topikal, khususnya clotrimazole dan miconazole, merupakan terapi pilihan utama (drug of choice) untuk VVC selama kehamilan. Keunggulan utama mereka terletak pada profil keamanannya yang solid. Absorpsi sistemik dari sediaan intravaginal ini sangat minimal, sehingga risiko paparan dan dampaknya terhadap janin dianggap sangat rendah. 

Sejumlah besar studi prospektif dan observasional telah mengonfirmasi bahwa paparan azol topikal pada trimester manapun tidak berhubungan dengan peningkatan risiko malformasi kongenital mayor. Meskipun sebuah studi melaporkan adanya sedikit peningkatan kemungkinan keguguran dengan clotrimazole, studi tersebut memiliki kelemahan metodologis, dan konsensus dari data yang lebih luas menunjukkan tidak ada hubungan kausal yang signifikan.

Nistatin Topikal: Alternatif Poliena yang Teruji Waktu

Nistatin, sebuah antifungal dari golongan poliena, merupakan alternatif yang aman dan telah lama digunakan untuk VVC pada kehamilan. Sama seperti azol topikal, nistatin memiliki absorpsi sistemik yang dapat diabaikan (negligible) saat diberikan secara intravaginal, menjadikannya pilihan yang sangat aman, bahkan pada trimester pertama. 

Namun, perlu dicatat bahwa beberapa data komparatif menunjukkan bahwa efikasi miconazole mungkin lebih superior dibandingkan nistatin dalam mencapai kesembuhan mikologis pada wanita hamil. Meskipun demikian, nistatin tetap menjadi pilihan yang valid, terutama jika terdapat riwayat alergi atau intoleransi terhadap agen azol.

Tabel 1: Dosis Antifungal Topikal yang Direkomendasikan untuk Kandidiasis Vulvovaginalis (VVC) pada Kehamilan

Tabel berikut merangkum rejimen dosis spesifik untuk agen topikal yang direkomendasikan dalam tatalaksana VVC pada kehamilan. Informasi ini disintesis dari berbagai pedoman klinis dan tinjauan sistematis untuk memberikan panduan praktis bagi para klinisi.

Catatan Penting: Durasi terapi 7 hari untuk azol topikal adalah rekomendasi standar untuk VVC pada kehamilan (VVC terkomplikasi) untuk memaksimalkan angka kesembuhan dan meminimalkan risiko rekurensi.

Analisis Kritis Antifungal Sistemik: Menavigasi Risiko Teratogenik

Penggunaan antifungal sistemik selama kehamilan memerlukan tingkat kehati-hatian tertinggi karena potensi risiko teratogenik dan toksisitas fetal. Sebagian besar agen sistemik dikontraindikasikan, terutama pada trimester pertama, kecuali dalam situasi infeksi invasif yang mengancam jiwa di mana manfaatnya jelas melebihi risikonya.

Kontroversi Flukonazol Oral: Analisis Risiko Dosis-Dependen

Flukonazol oral, karena kemudahan administrasinya (dosis tunggal 150 mg untuk VVC), pernah dianggap sebagai terapi lini kedua yang potensial. Namun, akumulasi data dari studi-studi berkualitas tinggi dalam dekade terakhir telah secara drastis mengubah lanskap keamanannya dan mengarah pada rekomendasi untuk menghindarinya dalam tatalaksana VVC pada kehamilan.

Bukti menunjukkan adanya efek teratogenik yang dependen terhadap dosis. Paparan flukonazol dosis tinggi (didefinisikan sebagai ≥400 mg per hari) selama trimester pertama secara konsisten dikaitkan dengan pola malformasi kongenital yang khas, menyerupai sindrom Antley-Bixler, yang mencakup anomali kraniofasial, kardiovaskular, dan skeletal.

Yang lebih mengkhawatirkan adalah bukti risiko yang muncul bahkan pada dosis rendah (misalnya, dosis tunggal 150 mg). Analisis sistematis dari data-data terbaru menunjukkan asosiasi yang signifikan antara paparan flukonazol dosis rendah pada awal kehamilan dengan luaran kehamilan yang merugikan:

• Risiko Aborsi Spontan: Sebuah meta-analisis yang menggabungkan data dari tiga studi kohort menemukan bahwa paparan flukonazol oral selama kehamilan secara signifikan meningkatkan risiko aborsi spontan, dengan odds ratio (OR) gabungan sebesar 1.99 (95% CI 1.38–2.88). Studi kohort besar lainnya dari Denmark juga mengonfirmasi peningkatan risiko ini dibandingkan dengan kelompok tanpa paparan atau yang menggunakan azol topikal.

• Risiko Malformasi Kongenital:

• Defek Jantung: Meta-analisis menunjukkan peningkatan risiko defek jantung secara keseluruhan, dengan asosiasi terkuat pada defek septum jantung (OR 1.3) dan Tetralogi Fallot (OR 3.39).

• Defek Muskuloskeletal: Sebuah studi kohort berbasis populasi yang melibatkan hampir dua juta kehamilan menemukan bahwa paparan flukonazol pada trimester pertama berhubungan dengan peningkatan risiko malformasi muskuloskeletal sebesar 30% (risiko relatif suaian 1.30, 95% CI 1.09–1.56).

• Defek Lainnya: Risiko defek pada ekstremitas juga dicatat sebagai area yang memerlukan investigasi lebih lanjut.

Berdasarkan bobot bukti ilmiah saat ini, penggunaan flukonazol oral, bahkan pada dosis tunggal 150 mg, untuk terapi VVC selama kehamilan (terutama trimester pertama) tidak direkomendasikan. Potensi risiko aborsi spontan dan malformasi kongenital yang serius jauh melebihi manfaatnya jika dibandingkan dengan terapi topikal 7 hari yang terbukti aman dan efektif.

Agen Sistemik Lainnya: Profil Risiko dan Kontraindikasi Absolut

Profil keamanan agen antifungal sistemik lainnya juga membatasi penggunaannya selama kehamilan:

• Itrakonazol: Meskipun terdapat beberapa data keamanan baru, sebuah meta-analisis mengindikasikan kemungkinan peningkatan risiko defek mata pada janin setelah paparan maternal. Penggunaannya harus dihindari kecuali jika benar-benar diperlukan.

• Ketokonazol, Griseofulvin, dan Flusitosin: Agen-agen ini secara tegas dikontraindikasikan selama kehamilan. Studi pada hewan telah menunjukkan bukti kuat adanya efek teratogenik dan/atau embriotoksik.

• Iodida: Penggunaan iodida (misalnya, kalium iodida) untuk mikosis subkutan juga dikontraindikasikan karena hubungannya dengan perkembangan goiter kongenital pada janin.

• Antifungal Baru (Vorikonazol, Posakonazol, Ekinokandin): Golongan antifungal yang lebih baru, termasuk triazol generasi kedua (vorikonazol, posakonazol) dan ekinokandin (caspofungin), dikontraindikasikan selama kehamilan. Data klinis mengenai keamanannya pada manusia sangat terbatas atau tidak ada sama sekali. Vorikonazol secara spesifik telah terbukti menyebabkan malformasi fetal pada studi hewan.

Manajemen Infeksi Jamur Invasif: Amfoterisin B sebagai Terapi Pilihan

Meskipun jarang terjadi, infeksi jamur invasif (IFI) atau sistemik selama kehamilan merupakan kondisi darurat medis yang memerlukan terapi parenteral segera. Dalam skenario berisiko tinggi ini, pilihan terapi menjadi sangat terbatas, dengan Amfoterisin B menjadi landasan utama pengobatan.

Amfoterisin B: Terapi Pilihan untuk Infeksi Sistemik Berat

Amfoterisin B, terutama dalam formulasi lipid atau liposom, adalah agen antijamur parenteral pilihan utama (drug of choice) untuk pengobatan IFI pada ibu hamil. Obat ini memiliki riwayat penggunaan yang paling ekstensif dibandingkan antifungal sistemik lainnya pada kehamilan. Keunggulan utamanya adalah profil keamanannya dari segi teratogenisitas. 

Hingga saat ini, tidak ada laporan kasus yang secara meyakinkan mengatribusikan malformasi kongenital pada penggunaan Amfoterisin B selama kehamilan. Formulasi berbasis lipid, seperti Liposomal Amphotericin B (LAmB) atau Amphotericin B Lipid Complex (ABLC), lebih diutamakan daripada formulasi konvensional (deoksikolat) karena memiliki profil toksisitas yang lebih baik, terutama insiden nefrotoksisitas yang lebih rendah.

Pertimbangan Dosis dan Administrasi untuk Meminimalkan Toksisitas

Meskipun tidak teratogenik, Amfoterisin B bukannya tanpa risiko toksisitas. Obat ini diketahui dapat melintasi plasenta dan terdeteksi pada jaringan plasenta, darah tali pusat, dan serum bayi baru lahir, bahkan beberapa minggu setelah dosis terakhir. Akumulasi ini dapat menyebabkan efek samping pada ibu, seperti hipokalemia, dan efek transien pada neonatus, seperti peningkatan kadar kreatinin. Oleh karena itu, strategi untuk meminimalkan toksisitas sangatlah penting.

Salah satu prinsip fundamental dan kritis dalam administrasi Amfoterisin B pada kehamilan adalah metode kalkulasi dosis. Selama kehamilan, seorang wanita mengalami peningkatan berat badan total yang signifikan, yang sebagian besar terdiri dari cairan, produk konsepsi, dan peningkatan volume darah, bukan massa tubuh metabolik. 

Menggunakan berat badan total aktual untuk menghitung dosis obat yang berpotensi toksik seperti Amfoterisin B dapat menyebabkan overdosis relatif dan meningkatkan risiko efek samping, terutama nefrotoksisitas. Untuk mengatasi hal ini, pedoman klinis merekomendasikan agar dosis Amfoterisin B dihitung berdasarkan berat badan ideal (Ideal Body Weight - IBW) pasien sebelum kehamilan. Pendekatan ini merupakan strategi mitigasi risiko yang esensial untuk menyeimbangkan efikasi terapeutik dengan keamanan maternal dan fetal.

Tabel 2: Panduan Dosis Amfoterisin B untuk Infeksi Jamur Sistemik pada Kehamilan

Tabel berikut menyajikan panduan dosis untuk formulasi Amfoterisin B yang digunakan dalam kondisi infeksi sistemik pada kehamilan

Ringkasan Rekomendasi Klinis dan Algoritma Tatalaksana

Untuk memfasilitasi pengambilan keputusan klinis yang cepat dan aman, berikut adalah ringkasan rekomendasi dan algoritma tatalaksana infeksi jamur pada kehamilan, yang berfokus pada skenario paling umum yang dihadapi oleh dokter umum.

Algoritma Tatalaksana VVC pada Kehamilan

1. Langkah 1: Diagnosis. Pasien datang dengan gejala sugestif VVC (gatal, duh tubuh). Lakukan konfirmasi diagnostik dengan pemeriksaan mikroskopis sediaan basah (KOH 10%) dan/atau kultur jamur. Hindari terapi empiris berdasarkan gejala semata.

2. Langkah 2: Terapi Lini Pertama. Jika diagnosis VVC terkonfirmasi, resepkan terapi azol topikal intravaginal dengan durasi 7 HARI. Pilihan spesifik dan dosis dapat dilihat pada Tabel 1 (contoh: Clotrimazole krim 1% 5g/hari atau Miconazole supositoria 100mg/hari). Edukasi pasien mengenai pentingnya menyelesaikan seluruh durasi terapi.

3. Langkah 3: Terapi Alternatif. Jika terdapat riwayat alergi atau kontraindikasi terhadap golongan azol, pertimbangkan Nistatin tablet vagina 100.000 unit, diberikan satu kali sehari selama 14 HARI.

4. Langkah 4: Kontraindikasi Absolut. JANGAN meresepkan flukonazol oral atau antifungal sistemik lainnya (ketokonazol, itrakonazol) untuk tatalaksana VVC pada kehamilan karena risiko terhadap janin.

Kapan Merujuk ke Spesialis

Rujukan ke dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi (Konsultan) atau Penyakit Dalam (Konsultan Penyakit Tropik Infeksi) diindikasikan pada kondisi berikut:

• Kasus VVC yang persisten atau rekuren (≥3 episode dalam 1 tahun) yang tidak memberikan respons adekuat terhadap terapi topikal 7-14 hari.

• Kecurigaan infeksi oleh spesies Candida non-albicans (misalnya, C. glabrata), yang seringkali resisten terhadap azol standar dan memerlukan kultur dengan uji sensitivitas untuk pemilihan terapi yang tepat.

• Setiap kondisi infeksi jamur yang memerlukan pertimbangan terapi sistemik (misalnya, esofagitis kandida, mikosis kutaneus luas, atau kecurigaan infeksi invasif).

Poin Kunci Mengenai Dosis Obat Antifungal pada Ibu Hamil

Sebagai kesimpulan, prinsip utama dalam peresepan dan penentuan dosis obat antifungal pada ibu hamil adalah mengutamakan keamanan fetal tanpa mengorbankan efikasi maternal. Untuk infeksi jamur paling umum, Kandidiasis Vulvovaginalis, dosis standar emas adalah terapi azol topikal (clotrimazole atau miconazole) yang diberikan selama 7 hari. 

Untuk infeksi jamur sistemik yang mengancam jiwa, Amfoterisin B (idealnya formulasi liposomal) adalah obat pilihan utama, dengan dosis yang harus dihitung berdasarkan berat badan ideal (IBW) pasien. Penggunaan flukonazol oral untuk VVC harus dihindari secara tegas selama kehamilan mengingat bukti kuat yang menunjukkan peningkatan risiko aborsi spontan dan malformasi kongenital. Dengan mematuhi pedoman berbasis bukti ini, klinisi dapat menavigasi tantangan terapi mikosis pada kehamilan secara efektif dan aman.

Referensi

1. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review - Oxford Academic, diakses Juli 19, 2025, https://academic.oup.com/jac/article/70/1/14/2911295

2. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25204341/

3. Management of Vulvovaginal Candidiasis in Pregnancy - Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology, diakses Juli 19, 2025, https://inajog.com/index.php/journal/article/download/1990/899/

4. A Review of Antiviral and Antifungal Use and Safety during Pregnancy - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27139037/

5. Antifungal therapy during pregnancy - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9827262/

6. Antifungal drugs in pregnancy: a review - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12946248/

7. Common Antifungal Drugs in Pregnancy: Risks and Precautions ..., diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8617216/

8. Vaginal yeast infections during pregnancy - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2654841/

9. Maternal use of fluconazole and congenital malformations in the progeny: A meta-analysis of the literature - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33383164/

10. Vulvovaginal Candidiasis: A Review of the Evidence for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention of Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35416967/

11. Vulvovaginal Candidiasis: A Review of the Evidence for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention of Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines - Oxford Academic, diakses Juli 19, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/74/Supplement_2/S162/6567950

12. Treatment of Vulvovaginal Candidiasis—An Overview of Guidelines and the Latest Treatment Methods - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10455317/

13. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k) - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8248160/

14. Vulvovaginal Candidiasis - STI Treatment Guidelines - CDC, diakses Juli 19, 2025, https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

15. Vaginal Candidiasis - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459317/

16. Topical Treatment of Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: An Expert ..., diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8812501/

17. Vaginal antimycotics and the risk for spontaneous abortions - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29510088/

18. Clotrimazole - MotherToBaby | Fact Sheets - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK605071/

19. Treatment of vaginal candidiasis in pregnant women - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3768930/

20. Clotrimazole - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560643/

21. Fetal outcomes after maternal exposure to oral antifungal agents during pregnancy: A systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31691277/

22. Amphotericin B - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482327/

23. Use of amphotericin B during pregnancy: case report and review - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8011817/

24. Dosing implications for liposomal amphotericin B in pregnancy - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36862037/