Strategi Pemberian Kortikosteroid Antenatal pada Solusio Plasenta: Tinjauan Klinis Berbasis Bukti untuk Praktisi

I. Pendahuluan: Peran Fundamental Kortikosteroid Antenatal dalam Perinatologi

Penemuan efek kortikosteroid antenatal (Antenatal Corticosteroids/ACS) oleh Liggins dan Howie merupakan sebuah tonggak sejarah yang mengubah paradigma dalam perinatologi. Intervensi ini secara konsisten terbukti menjadi salah satu terapi antenatal terpenting untuk meningkatkan luaran neonatus, secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kelahiran prematur. 

Pemberian ACS telah menjadi standar perawatan pada kehamilan dengan risiko persalinan prematur dan dianggap sebagai salah satu intervensi paling signifikan dalam kedokteran perinatal modern.

Tantangan klinis utama yang dihadapi saat ini telah bergeser. Isu sentral bukan lagi tentang apakah ACS harus digunakan, melainkan bagaimana administrasinya dapat dioptimalkan. Praktik klinis kini berfokus pada navigasi yang kompleks antara pilihan obat, dosis, dan yang paling krusial, penentuan waktu (timing) pemberian. 

Evolusi dari pertanyaan "jika" menjadi "bagaimana" ini menandakan kematangan bidang perinatologi, di mana manfaat dasar ACS telah diterima secara luas dan penelitian kini diarahkan pada penyempurnaan strategi untuk memaksimalkan efikasi dan keamanan. Fokus riset kontemporer adalah pada optimalisasi, seperti membandingkan interval dosis 12 jam versus 24 jam , memperdebatkan penggunaannya pada kehamilan late preterm , dan menyelidiki waktu minimum absolut yang diperlukan untuk timbulnya efek.

Tantangan optimalisasi ini menjadi sangat akut dalam kondisi kegawatdaruratan obstetri seperti solusio plasenta. Solusio plasenta, dengan sifatnya yang akut dan sering kali tidak dapat diprediksi, secara langsung berkonflik dengan jendela terapeutik ideal ACS, yaitu 2 hingga 7 hari sebelum persalinan. 

Kondisi ini menjadi sebuah "uji kasus" tertinggi bagi strategi ACS, karena memaksa klinisi untuk mensintesis konsep-konsep paling mutakhir dan fleksibel dalam administrasi ACS, termasuk efikasi dosis tunggal darurat dan rejimen yang dipercepat. 

Oleh karena itu, tinjauan ini bertujuan untuk menyintesis bukti ilmiah berkualitas tinggi dari literatur yang terindeks di PubMed untuk membangun sebuah kerangka kerja praktis dan berbasis bukti untuk administrasi ACS, khususnya dalam konteks solusio plasenta, yang dapat diaplikasikan oleh spesialis maupun dokter umum di lini terdepan.

Gambar 1. Interval pemberian kortikosteroid antenatal dan persalinan berdasarkan indikasi

II. Profil Farmakologis dan Efikasi Kortikosteroid untuk Pematangan Paru Janin

Mekanisme Aksi dan Efikasi Kuantitatif

Glukokortikoid sintetik, seperti betametason dan deksametason, memainkan peran krusial dalam pematangan paru janin. Mekanisme utamanya adalah kemampuan obat ini untuk melintasi plasenta tanpa dimetabolisme secara ekstensif oleh enzim plasenta 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11β-HSD2). 

Setelah mencapai sirkulasi janin, kortikosteroid ini bekerja dengan menginduksi sintesis surfaktan, meningkatkan komplians paru, dan memperbesar volume paru maksimal. Proses ini secara kolektif mempercepat pematangan struktural dan fungsional paru-paru janin, yang mengarah pada pertukaran gas yang lebih baik pasca-kelahiran.

Bukti dari berbagai tinjauan sistematis dan meta-analisis, termasuk Cochrane Reviews, secara konsisten menunjukkan manfaat klinis yang substansial dari pemberian ACS. Administrasi satu siklus ACS pada wanita dengan risiko persalinan prematur terbukti secara signifikan mengurangi risiko luaran neonatus yang merugikan. 

Secara kuantitatif, ACS mengurangi risiko kematian perinatal (Risk Ratio/RR 0.85), kematian neonatal (RR 0.78), dan Respiratory Distress Syndrome (RDS) (RR 0.71). Selain itu, ACS juga kemungkinan besar mengurangi risiko

Intraventricular Hemorrhage (IVH) (RR 0.58). Kekuatan bukti ini sangat tinggi, yang menjadi dasar rekomendasi kuat untuk penggunaan ACS dalam praktik klinis di seluruh dunia.

Analisis Komparatif: Betametason vs. Deksametason

Meskipun betametason dan deksametason adalah dua agen utama yang direkomendasikan, terdapat perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik yang dapat memengaruhi pilihan klinis.

Farmakokinetik:

Betametason yang digunakan secara klinis umumnya merupakan campuran 1:1 dari betametason fosfat yang bekerja cepat dan betametason asetat yang pelepasannya lebih lambat.2 Sebaliknya, deksametason yang umum digunakan adalah deksametason fosfat. Deksametason memiliki onset yang lebih cepat namun durasi kerja yang lebih pendek dibandingkan betametason. 

Perbedaan ini menjadi relevan dalam situasi klinis yang berbeda. Misalnya, dalam kondisi persalinan yang sangat iminen (diperkirakan dalam beberapa jam), obat dengan waktu paruh yang lebih pendek seperti deksametason dapat dipertimbangkan untuk meminimalkan efek jangka panjang pada ibu dan janin. Selain itu, bentuk sediaan intravena (IV), seperti deksametason fosfat atau betametason fosfat, dapat mencapai konsentrasi puncak plasma di janin lebih cepat, yang merupakan pertimbangan strategis dalam kegawatdaruratan.

Luaran Klinis:

Secara umum, kedua obat ini dianggap memiliki efikasi yang sebanding dalam mengurangi RDS dan mortalitas neonatal. Namun, beberapa studi menunjukkan perbedaan pada luaran spesifik. Beberapa bukti mengindikasikan bahwa deksametason mungkin lebih superior dalam mengurangi insiden IVH secara keseluruhan.20 Di sisi lain, betametason dilaporkan memiliki asosiasi yang lebih rendah dengan luaran neurologis yang merugikan di kemudian hari. Penting untuk dicatat bahwa untuk banyak luaran lainnya, bukti yang ada masih belum pasti atau tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua agen tersebut.

Dosis dan Pertimbangan Lain:

Rekomendasi dosis standar saat ini (total 24 mg) kemungkinan besar bersifat "suprafisiologis". Penelitian menunjukkan bahwa dosis tersebut menghasilkan konsentrasi plasma pada janin yang jauh lebih tinggi daripada ambang batas minimum yang diperlukan untuk pematangan paru. Studi pada hewan menunjukkan bahwa dosis betametason yang jauh lebih rendah (total 8 mg) dapat mencapai pematangan paru yang setara dengan rejimen deksametason 24 mg, namun dengan gangguan endokrin yang lebih sedikit.21 Hal ini membuka wacana penting mengenai arah penelitian di masa depan, yaitu de-eskalasi dosis untuk menemukan "dosis efektif minimum" yang dapat menyeimbangkan efikasi maksimal dengan keamanan optimal, terutama untuk mengurangi efek samping seperti penurunan berat lahir.22

III. Protokol Dosis: Dari Rejimen Standar hingga Intervensi Darurat

Bagian ini secara spesifik membahas berbagai rejimen dosis obat pematangan paru yang menjadi landasan praktik klinis, dioptimalkan untuk memberikan kejelasan bagi para praktisi.

Tabel 1: Rejimen Dosis Kortikosteroid Antenatal yang Direkomendasikan

Tabel berikut merangkum protokol dosis yang paling umum digunakan berdasarkan panduan internasional dan bukti ilmiah terkini.

Protokol Standar vs. Protokol Dipercepat

Rejimen standar betametason dengan interval 24 jam dipilih secara arbitrer pada awalnya. Namun, dalam situasi persalinan prematur yang iminen, menunggu 24 jam untuk dosis kedua seringkali tidak memungkinkan. Hal ini mendorong penelitian mengenai rejimen yang dipercepat. 

Sebuah studi penting menunjukkan bahwa pemberian dua dosis betametason dengan interval 12 jam menunjukkan efikasi dan keamanan yang sebanding dengan interval 24 jam untuk luaran neonatus utama, termasuk mortalitas dan morbiditas berat. Tidak ditemukan efek merugikan pada perkembangan saraf pada usia 24 bulan. Bahkan, rejimen 12 jam mungkin menawarkan beberapa keuntungan, seperti penurunan insiden hipotensi neonatal.

Temuan ini secara fundamental mengubah konsep kaku tentang "siklus" ACS. Tujuannya bukan lagi sekadar "menyelesaikan siklus standar", melainkan "memberikan manfaat maksimal dalam waktu yang tersedia". Untuk klinisi yang menghadapi solusio plasenta, di mana waktu sangat berharga, rejimen yang dipercepat ini menjadi alternatif yang sangat valid dan strategis.

Efikasi Dosis Tunggal Darurat

Dalam skenario kegawatdaruratan di mana persalinan akan segera terjadi, panduan merekomendasikan pemberian setidaknya satu dosis ACS, bahkan jika satu siklus penuh tidak dapat diselesaikan. Bukti yang mendukung rekomendasi ini semakin kuat. Sebuah studi menunjukkan bahwa pemberian satu dosis tunggal betametason dalam waktu 3 jam sebelum persalinan dapat secara signifikan mengurangi luaran serius pada neonatus dan tingkat keparahan RDS.

Lebih lanjut, sebuah studi kohort nasional berskala besar dari Kanada memberikan data yang sangat meyakinkan. Studi ini menemukan bahwa penurunan mortalitas neonatal dapat diamati seawal 2 jam setelah pemberian dosis pertama. Manfaat ini terus meningkat dan mencapai puncaknya (plateau) pada 12 jam pasca-administrasi. Bukti ini memberikan landasan yang sangat kuat untuk memberikan ACS bahkan ketika persalinan diperkirakan akan terjadi dalam hitungan menit atau jam. Hal ini secara efektif menghilangkan keraguan atau "clinical inertia" untuk tidak memberikan ACS karena dianggap "sudah terlambat".

Siklus Ulang (Repeat Course)

Indikasi untuk satu siklus ACS ulangan dapat dipertimbangkan jika siklus awal diberikan lebih dari 7-14 hari sebelumnya dan pasien kembali berisiko tinggi untuk melahirkan prematur dalam 7 hari ke depan. Bukti menunjukkan bahwa siklus ulangan dapat mengurangi kebutuhan neonatus akan dukungan pernapasan. Namun, manfaat ini harus diimbangi dengan risiko, karena paparan berulang terhadap ACS juga dikaitkan dengan penurunan berat lahir. Oleh karena itu, rekomendasi saat ini adalah membatasi pemberian siklus ulangan untuk meminimalkan dampak pada pertumbuhan janin.

IV. Dimensi Kritis Waktu: Menavigasi Jendela Terapeutik

Mendefinisikan Interval Optimal: Sebuah Paradigma yang Berkembang

Secara tradisional, jendela terapeutik optimal untuk ACS didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi antara 2 hingga 7 hari setelah dosis pertama. Interval ini diyakini sebagai periode di mana manfaat dimaksimalkan, dan efeknya mulai berkurang setelah 7 hari. Namun, paradigma ini telah diperluas secara signifikan oleh bukti-bukti terbaru.

Studi dari Canadian Neonatal Network yang dipublikasikan pada tahun 2024 secara fundamental mengubah pemahaman tentang "waktu optimal". Studi kohort besar ini menghasilkan temuan-temuan kunci berikut:

1. Onset Cepat: Manfaat ACS, yang diukur dari penurunan mortalitas neonatal, dimulai seawal 2 jam setelah administrasi dosis pertama.

2. Jendela Optimal yang Lebih Luas: Manfaat maksimal dicapai dan dipertahankan dalam interval antara 12 jam hingga 14 hari sebelum persalinan. Ini adalah jendela yang jauh lebih lebar dan lebih "memaafkan" daripada interval 1-7 hari yang diterima secara konvensional.

3. Penurunan Efek Bertahap: Manfaat ACS secara bertahap berkurang setelah 2 minggu dan tidak lagi signifikan secara statistik pada 4-5 minggu setelah pemberian.

Bukti baru ini memiliki implikasi klinis yang mendalam. Hal ini mengurangi "clinical inertia" atau keraguan klinisi untuk memberikan ACS. Baik dalam skenario di mana persalinan mungkin tertunda lebih dari 7 hari, maupun dalam skenario darurat di mana persalinan akan terjadi dalam beberapa jam, bukti ini mendukung keputusan untuk tetap memberikan ACS.

Dilema Klinis Prediksi

Meskipun jendela terapeutik lebih lebar dari yang diperkirakan sebelumnya, tantangan utama tetap ada: memprediksi waktu persalinan secara akurat sangatlah sulit. Tingkat keberhasilan dalam memprediksi persalinan dalam jendela 2-7 hari yang ideal dilaporkan rendah, hanya sekitar 25-40%. Kesulitan prediksi ini menciptakan dua masalah utama:

• Paparan yang Tidak Perlu: Janin yang akhirnya lahir cukup bulan terpapar ACS secara tidak perlu. Paparan ini dikaitkan dengan risiko penurunan berat lahir dan potensi konsekuensi perkembangan saraf jangka panjang.

• Kesempatan yang Terlewatkan: Pasien yang melahirkan terlalu cepat (<24-48 jam) mungkin tidak mendapatkan manfaat penuh dari siklus ACS standar.

Karena prediksi waktu persalinan yang sempurna saat ini tidak mungkin dilakukan, pendekatan yang lebih praktis dan berbasis bukti adalah dengan mengalihkan fokus dari "prediksi" menjadi "stratifikasi risiko". Strategi ini melibatkan identifikasi pasien dengan profil risiko tinggi (misalnya, PPROM, preeklamsia berat, perdarahan pada plasenta previa) di mana probabilitas persalinan dalam 7-14 hari cukup tinggi untuk membenarkan pemberian ACS. 

Jendela terapeutik yang lebih luas membuat strategi berbasis risiko ini lebih efektif dan dapat diandalkan. Penelitian di masa depan mengenai biomarker seperti placental corticotropin-releasing hormone (pCRH) mungkin dapat meningkatkan presisi prediksi, namun saat ini belum menjadi standar perawatan.

V. Kerangka Pengambilan Keputusan untuk ACS pada Solusio Plasenta

Solusio plasenta merupakan suatu spektrum penyakit, mulai dari perdarahan kecil yang tersembunyi dan stabil hingga kejadian katastrofik yang menyebabkan syok maternal dan kematian janin. Variabilitas klinis inilah yang menjadi penentu utama dalam strategi pemberian ACS. Indikasi pemberian ACS ada pada kasus perdarahan antepartum (seperti solusio plasenta atau plasenta previa) jika pendekatan konservatif (watchful waiting) masih memungkinkan.

Stratifikasi Risiko dan Strategi ACS

Berikut adalah kerangka kerja pengambilan keputusan yang praktis dan bertingkat, disesuaikan dengan status klinis pasien solusio plasenta.

Skenario 1: Pasien Stabil (Manajemen Ekspektatif Memungkinkan)

Pada kasus solusio plasenta parsial atau perdarahan ringan di mana kondisi ibu dan janin stabil dan terminasi segera tidak diindikasikan, terdapat jendela waktu untuk intervensi ACS.

• Strategi yang Direkomendasikan: Mengingat sifat solusio plasenta yang tidak dapat diprediksi dan dapat memburuk dengan cepat, strategi yang paling logis adalah menggunakan rejimen betametason yang dipercepat (interval 12 jam). Tujuannya adalah untuk memaksimalkan kemungkinan pemberian dua dosis sebelum terjadi perburukan klinis yang memerlukan persalinan darurat.

Skenario 2: Pasien Tidak Stabil (Persalinan Iminen atau Darurat)

Ketika solusio plasenta menyebabkan kompromi pada ibu (misalnya, syok hipovolemik, koagulopati) atau janin (misalnya, gawat janin) yang memerlukan persalinan dalam hitungan menit hingga jam.

• Strategi yang Direkomendasikan: Berikan satu dosis tunggal ACS darurat segera setelah keputusan untuk terminasi dibuat. Sangat penting untuk ditekankan bahwa pemberian ACS tidak boleh menunda terminasi kehamilan yang diperlukan. Rasionale di balik tindakan ini adalah untuk menangkap manfaat onset cepat yang dimulai dalam 2 jam setelah pemberian dan terbukti mengurangi luaran serius pada neonatus bahkan ketika diberikan kurang dari 3 jam sebelum lahir. Dalam situasi ini, deksametason (IM atau IV) dapat menjadi pilihan karena onsetnya yang lebih cepat.

Tabel 2: Matriks Keputusan ACS pada Solusio Plasenta

Tabel ini menyediakan panduan visual untuk membantu klinisi dalam mengambil keputusan cepat di situasi yang menantang.

VI. Pertimbangan Khusus dan Manajemen Risiko

Konundrum Late Preterm (34 0/7 hingga 36 6/7 minggu)

Pemberian ACS pada periode late preterm adalah area dengan nuansa klinis yang signifikan, terutama didasarkan pada data dari uji coba ALPS dan studi-studi berikutnya.

• Manfaat: Pada rentang usia kehamilan ini, ACS tidak secara signifikan mengurangi insiden RDS, namun terbukti mengurangi morbiditas pernapasan transien, seperti Transient Tachypnea of the Newborn (TTN), serta kebutuhan akan dukungan pernapasan (misalnya, CPAP) dan surfaktan.

• Risiko: Risiko utama yang teridentifikasi adalah peningkatan signifikan insiden hipoglikemia neonatal. Selain itu, data keamanan jangka panjang masih terbatas, dengan beberapa kekhawatiran mengenai potensi efek pada perkembangan saraf jika bayi akhirnya lahir cukup bulan setelah terpapar ACS.

• Pendekatan Klinis: Keputusan untuk memberikan ACS pada periode ini harus bersifat individual dan melibatkan proses shared decision-making dengan pasien. Dalam konteks solusio plasenta, di mana janin sudah mengalami stres, penambahan risiko hipoglikemia iatrogenik harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati terhadap manfaat pernapasan yang mungkin didapat. Ini adalah sebuah intervensi "trade-off", di mana manfaat mengurangi masalah pernapasan yang seringkali transien ditukar dengan risiko masalah metabolik yang berpotensi membahayakan.

Komorbiditas Maternal

• Diabetes Melitus: Panduan klinis dengan jelas menyatakan bahwa diabetes melitus maternal (baik gestasional maupun pre-gestasional) bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian ACS. Namun, klinisi harus mengantisipasi bahwa ACS akan menyebabkan hiperglikemia maternal transien. Oleh karena itu, rencana untuk pemantauan glukosa darah yang ketat dan manajemen insulin yang sesuai adalah esensial.

• Keamanan Maternal: Bukti yang ada menunjukkan bahwa satu siklus ACS memiliki risiko yang sangat kecil atau tidak ada peningkatan risiko untuk luaran maternal yang merugikan, seperti kematian ibu, korioamnionitis, atau endometritis.

VII. Kesimpulan dan Arah Penelitian di Masa Depan

Sintesis Poin Klinis Utama

Analisis berbasis bukti ini menghasilkan beberapa kesimpulan klinis yang dapat ditindaklanjuti:

1. Terapi Fondasional: ACS adalah terapi landasan dalam perinatologi yang secara definitif mengurangi mortalitas dan morbiditas neonatal. Penggunaannya sangat direkomendasikan pada kehamilan dengan ancaman persalinan prematur.

2. Strategi Dinamis pada Solusio Plasenta: Dalam konteks solusio plasenta, strategi pemberian ACS harus bersifat dinamis dan disesuaikan dengan stabilitas ibu dan janin. Tidak ada satu pendekatan yang cocok untuk semua kasus.

3. Fleksibilitas Dosis: Rejimen dosis yang dipercepat (interval 12 jam) merupakan alternatif yang aman dan efektif untuk rejimen standar 24 jam, terutama ketika waktu menjadi faktor pembatas.

4. Pentingnya Dosis Darurat: Untuk persalinan yang iminen, pemberian satu dosis tunggal ACS darurat adalah tindakan berbasis bukti yang memberikan manfaat signifikan dan harus diberikan tanpa menunda intervensi obstetri yang diperlukan. Manfaatnya dimulai dalam beberapa jam setelah pemberian.

5. Jendela Terapeutik yang Diperluas: Pemahaman baru menunjukkan bahwa jendela terapeutik ACS lebih lebar dari yang diperkirakan sebelumnya (12 jam hingga 14 hari), memberikan keyakinan klinis yang lebih besar dalam administrasi di luar interval 2-7 hari yang klasik.

Arah Penelitian di Masa Depan

Meskipun pemahaman kita telah maju secara signifikan, beberapa area penting memerlukan penelitian lebih lanjut:

• Peningkatan Prediksi: Pengembangan dan validasi alat diagnostik yang lebih baik, seperti biomarker (misalnya, pCRH), sangat dibutuhkan untuk meningkatkan akurasi prediksi persalinan prematur dan mengoptimalkan waktu pemberian ACS.

• Optimalisasi Dosis: Uji klinis diperlukan untuk menentukan dosis efektif minimum ACS yang dapat memaksimalkan manfaat neonatal sambil meminimalkan paparan pada janin dan potensi efek samping jangka panjang.

• Keamanan Jangka Panjang: Penelitian lebih lanjut mengenai luaran perkembangan saraf jangka panjang setelah paparan ACS sangat penting, terutama untuk bayi yang lahir pada periode late preterm dan cukup bulan.

• Studi pada Skenario Spesifik: Uji klinis head-to-head yang membandingkan strategi ACS yang disesuaikan dengan kondisi darurat (misalnya, dosis tunggal deksametason vs. betametason dipercepat) dalam skenario spesifik seperti solusio plasenta akan memberikan panduan klinis yang lebih definitif.

Referensi

1. Administration of Antenatal Corticosteroids: Current State of Knowledge. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8893986/ (Accessed: 19 July 2025).

2. Antenatal Betamethasone Every 12 Hours in Imminent Preterm. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8911008/ (Accessed: 19 July 2025).

3. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28742678/ (Accessed: 19 July 2025).

4. Antenatal Corticosteroids in the Management of Preterm Birth: Are we back where we started? (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4349395/ (Accessed: 19 July 2025).

5. Antenatal Corticosteroids for Reducing Adverse Maternal and Child Outcomes in Special Populations of Women at Risk of Imminent Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-Analysis. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4740425/ (Accessed: 19 July 2025).

6. Can Placental Corticotropin-Releasing Hormone Inform Timing of Antenatal Corticosteroid Administration? (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6304068/ (Accessed: 19 July 2025).

7. Antenatal corticosteroids for patients at risk of late preterm birth: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40418984/ (Accessed: 19 July 2025).

8. Antenatal Corticosteroid Administration for Patients at Risk for Late Preterm Delivery: Shared Decision-Making, Individualizing Risk, and Centering Patient Values. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39601701/ (Accessed: 19 July 2025).

9. Benefits of a Single Dose of Betamethasone in Imminent Preterm. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8745219/ (Accessed: 19 July 2025).

10. Timing of Antenatal Corticosteroid Administration and Neonatal. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40388165/ (Accessed: 19 July 2025).

11. Administration of Antenatal Corticosteroids: Optimal Timing. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10781581/ (Accessed: 19 July 2025).

12. Antepartum Haemorrhage. (n.d.) RCOG. Available at: https://www.rcog.org.uk/media/pwdi1tef/gtg_63.pdf (Accessed: 19 July 2025).

13. Type and regimen of antenatal corticosteroids – WHO recommendations. (n.d.) NCBI Bookshelf. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585372/ (Accessed: 19 July 2025).

14. Antenatal steroids: can we optimize the dose? (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3966924/ (Accessed: 19 July 2025).

15. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8094626/ (Accessed: 19 July 2025).

16. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33368142/ (Accessed: 19 July 2025).

17. European guidelines on perinatal care: corticosteroids for women at risk of preterm birth. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689999/ (Accessed: 19 July 2025).

18. Antenatal corticosteroids: a reappraisal of the drug formulation and dose. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7892336/ (Accessed: 19 July 2025).

19. Which corticosteroid is a better option for antenatal fetal lung maturation? (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8781712/ (Accessed: 19 July 2025).

20. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4164475/ (Accessed: 19 July 2025).

21. Low-dose antenatal betamethasone treatment achieves preterm lung maturation equivalent to the WHO dexamethasone regimen but with reduced endocrine disruption in a sheep model of pregnancy. (n.d.) PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35792176/ (Accessed: 19 July 2025).

22. Antenatal corticosteroid therapy (ACT) and size at birth: A population-based analysis using the Finnish Medical Birth Register. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6390995/ (Accessed: 19 July 2025).

23. Preterm Labor. (n.d.) StatPearls – NCBI Bookshelf. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536939/ (Accessed: 19 July 2025).

24. Effects of repeat prenatal corticosteroids given to women at risk of preterm birth: An individual participant data meta-analysis. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6461224/ (Accessed: 19 July 2025).

25. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7104525/ (Accessed: 19 July 2025).

26. Influence of Timing of Antenatal Corticosteroid Administration on Morbidity of Preterm Neonates. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9301426/ (Accessed: 19 July 2025).

27. Practice patterns in the administration of late preterm antenatal corticosteroids. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9563817/ (Accessed: 19 July 2025).

28. The effect of time interval between antenatal corticosteroid administration and delivery on outcomes in late preterm neonates born to mothers with diabetes: a retrospective cohort study. (n.d.) PubMed Central. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10485614/ (Accessed: 19 July 2025).